医保局发布重要文件,大批械企受影响

2019-10-16     来源: 赛柏蓝器械

付费方式越科学,留下的灰色地带就越小。



医院的付费,不像以前那么简单了

10月9日,浙江省医保局发布《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法(征求意见稿)》(下称《暂行办法》)表示,浙江省所有基本医保定点医疗机构开展的住院医疗服务,实施简称DRGs结合点数付费的,都将执行此《暂行办法》。



医保局发布重要文件,大批械企受影响




据了解,浙江省医保部门和卫生健康部门联合颁布DRGs标准,各设区市医保部门计算所辖区域DRGs点数,各统筹区医保部门计算点值,并与定点医疗机构进行结算。






什么是DRGs点数付费

要了解点数付费,就要知道与DRGs点数付费相关的一连串付费方式。


实际上,追溯历史文件会发现,我国几乎所有的医改文件都将支付方式改革作为重要内容。最早的是1998年职工医保改革的配套文件《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》。


与DRGs相关的是2017年国务院发布的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》,明确规定从2017年起,推行以病种付费为主的多元复合式付费方式,到2020年按项目付费所占比例明显下降。


在付费方式改革探索中,最早期是单病种付费,即通过统一的疾病诊断分类,科学地制定出每一种疾病的定额偿付标准。


但是这种方式自身存在缺陷。


第一,单病种付费仅能覆盖有限的病种,如果要覆盖全部的医疗种类,至少要谈判上万个病种,一个一个谈,这在现实中没有可操作性。


第二,容易诱发医疗机构的道德风险,可能将原始的主动控制成本、提高资源配置效率的改革初衷异化为选择病人、降低服务标准等情况。


因此DRGs付费应运而来,DRGs根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度、合并症与并发症及转归等因素,把病人分入500至600 个诊断相关组。


它可以克服单病种付费所存在的问题,将绝大多数疾病纳入DRGs,实现全病种覆盖,有效规避医疗机构在单病种付费下的选择病人行为。


此外,也有效减少了病组数量,更符合医保的管理能力,但是,其技术复杂性限制了其应用的范围和适用性。


DRGs点数付费在DRGs的基础上优化和细化,通过基准点数和差异系数等,有进一步体现不同地区不同医院的收费水平差异等特点。

因为每个医院的医疗成本都并不完全相同,尤其是复杂的疾病,就像三级医院的医疗费用往往是高于二级医院和一级医院,DRGs点数付费就可以体现这种差异。






点数付费怎么用

浙江省能够全省铺开,或许是因为有金华市这一DRGs付费试点城市,金华市也正用到了DRGs点数付费法,从金华市的实施中,我们也可以看到浙江省的DRGs点数付费将如何运行。


据了解,金华市在DRGs进行疾病分组的基础上引入了点数法,将病组、床日、项目等各种医疗服务的价值以点数体现,年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定每个点的实际价值,各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。


具体分为四步:


第一步,进行总额预算,控制基金支出增长率;


第二步,采用疾病诊断分组(DRGs)技术确定病种分组,按成本确定点数;


第三步,按医疗服务点数合理分配预算基金;


第四步,对医疗服务质量进行考核,遏制过度医疗,防范服务不足。


其中第二步是点数发挥作用的关键,由基准点数和差异系数来确定各DRG病组的点数。

根据《暂行办法》,各DRG的基准点数=该DRG住院均次费用÷全部DRG住院均次费用×100;

差异系数可按医院等级、人头人次比、个人负担水平、历史发生费用等依据进行设定,具体方法由设区市结合实际确定。

住院过程完整的某病例点数=对应的DRG基准点数×DRG差异系数。

有了这些数据,就能够将医院间差异通过点数体现在DRG分组里,避免了按照医院等级设定差异系数的一刀切做法导致的不合理,更为妥善地解决了不同医院不同病组之间的成本差异问题。


但是实际上,DRG点数付费法仍存在不那么尽如人意的地方。


因为这一方法是以医院历史成本数据为基础进行计算,如金华市,共收集了18个月内21万个样本病例的住院医保结算数据和病案数据,但是我国缺乏相应真实的成本信息,历史数据的真实性和可靠性也有待考量。


但是从整体趋势来看,医院的付费都在朝着科学控费、严格控费的方向发展,和耗材带量采购的大幅降价相比,DRGs付费试点的效果并没有那么快速和明显,但带量采购往往一个周期只涉及几个耗材品种,而DRGs付费一旦铺开,将直接波及一大批耗材和设备。


耗材、检验检查等将由收入来源变成成本,医院和医生也会主动规范诊疗行为,合理控制药品和耗材的开销,这将对药品耗材商以及医用设备厂商带来明显的影响。

211人浏览过